Kepesertaan dan Peserta BPJS Kesehatan

oleh
kepesertaan dan peserta bpjs kesehatan
kepesertaan atau peserta BPJS Kesehatan

Web portal pendidikan – Selamat siang sob, kali ini saya ingin sekali membahas artikel tentang Jaminan kesehatan. Nah, artikel kali ini akan saya buat dengan tema Kepesertaan BPJS Kesehatan. Untuk lebih lengkapnya dapat kamu simak dalam ulasan berikut ini.

BPJS Kesehatan

Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar pemerintah.

Selanjutnya, badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan adalah BPJS atau Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. BPJS sendiri bertanggung jawab langsung kepada presiden dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya.

A. Peserta dan Kepesertaan BPJS Kesehatan

Peserta jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah melalui BPJS adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia dan telah membayar iuran. Peserta jaminan kesehatan meliputi 2 hal yaitu :

1. PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan

Penerima Bantuan iuran Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang yang tidak mampu sebagai peserta program jaminan kesehatan.

2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan

Peserta BPJS Kesehatan bukan PBI Jaminan Kesehatan yang merupakan peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang yang tidak mampu. Terdiri dari

  • Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya
  • Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya
3. Bukan pekerja dan anggota keluarganya

Bukan pekerja dalam hal ini termasuk investor, pemberi kerja, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan, janda, duda, atau anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan dan bukan pekerja yang tidak disebutkan yang mampu membayar iuran.

Yang termasuk kategori pensiun adalah Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun, Anggota TNI, dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun, pejabat negara yang berhenti dengan hak pensiun, janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapat hak pensiun.

Peserta yang meliputi pekerja sebagaimana disebutkan di atas termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat selama 6 (enam) bulan lamanya.

B. Tata Cara Pendaftaran Untuk Mengikuti Kepesertaan BPJS Kesehatan

Dalam sub ini yang akan diuraikan adalah pendaftaran bagi pekerja penerima upah dan anggota keluarganya dan bukan pekerja dan anggota keluarganya.

Sedangkan untuk penerima upah dan keluarganya yang kebanyakan merupakan Pegawai Negeri Sipil tidak secara detail dibahas karena kepesertaan bersifat otomatis. Berikut ini adalah alur dalam pendaftaran menjadi peserta BPJS Kesehatan.

Mekanisme Pendaftaran BPJS Kesehatan Bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Juga Bukan Pekerja
Mekanisme pendaftaran BPJS Kesehatan
Mekanisme pendaftaran BPJS Kesehatan Bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja

Penjelasan :

  1. Calon peserta datang ke BPJS Kesehatan di kota peserta untuk mengisi form pendaftaran disertai syarat berkas lain. Syarat berkas tersebut adalah:
  • Asli/Fotokopi kartu keluarga
  • Asli/Fotokopi KTP
  • Foto berwarna ukuran 3×4 masing masing 1 lembar (kecuali balita)
  • Asli/Fotokopi Akta Kelahiran bagi yang belum memiliki KTP
  • Kartu izin sementara bagi WNA

Selanjutnya calon peserta mengisi formulir, untuk data yang akan diisi dalam formulir akan djelaskan dalam pembahasan setelah ini.

2. Setelah selesai, calon peserta BPJS Kesehatan selanjutnya diproses oleh Pegawai BPJS. Setelah melakukan proses, pegawai BPJS akan memberikan Nomor Virtual Account kepada calon peserta. Kegunaan Virtual Account sendiri untuk membayar iuran Jaminan Kesehatan kepada Bank rujukan oleh BPJS.

3. Setelah itu, calon peserta melakukan pembayaran iuran pertama kali sebesar Rp25.500,00 per orang dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III, Rp42.500.00 per orang dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II, Rp59.000,00 per orang dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I. Pembayaran dapat dilakukan di Bank Mandiri, Bank BNI, Bank BRI.

4. Setelah membayar iuran pertama kali, calon peserta akan diberikan bukti pembayaran oleh Bank. Bukti pembayaran tersebut dikembalikan kepada kantor BPJS yang kemudian akan diberikan kartu BPJS.

5. Kartu BPJS diterbitkan dengan nama peserta dan Nomor Identitas Peserta.

Contoh kartu peserta BPJS Kesehatan
Contoh kartu peserta BPJS Kesehatan

C. Tata Cara Klaim Asuransi Kesehatan pada BPJS Kesehatan

Pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh BPJS dilaksanakan secara berjenjang melalui fasilitas kesehatan yang ditunjuk yaitu Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan Pelayanan Kesehatan Lanjutan. Untuk lebih jelasnya sebagai berikut:

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

A. Fasilitas Kesehatan

Fasilitas kesehatana yang dapat memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah:

  • Rawat jalan tingkat I yang meliput puskesmas atau yang setara, praktik dokter, praktik dokter gigi, klinik Pratama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik TNI/POLRI dan Rumah Sakit Kelas D yang setara.
  • Rawat inap tingkat I. Dalam hal ini berupa fasilitas tingkat pertama dengan fasilitas rawat inap.

B. Cakupan Pelayanan

Cakupan pelayanan dalam pelayanan kesehatan tingkat pertama meliputi :

  1. Rawat Jalan tingkat pertama, meliputi:
    a. Administrasi Pelayanan
    b. Pelayanan Promotif dan Preventif
    c. Pemeriksaan, Pengobatan dan Konsultasi
    d. Tindakan medis non spesiliatik
    e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
    f. Transfusi darah sesuai kebutuhan medis
    g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
    h. Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis
  2. Pelayanan gigi
  3. Rawat inap Tingkat Pertama
  4. Pelayanan darah sesuai dengan indikasi medis.

C. Prosedur

Prosedur Rawat Inap Tingkat Pertama

  • Peserta BPJS Kesehatan datang ke fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap.
  • Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari fasilitas kesehatan tingkat I lainnya.
  • Peserta menunjukan identitas BPJS. (sebaiknya disertai dengan KTP, KK atau Akta kelahiran).
  • Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan terhadap kartu peserta.
  • Fasilitas kesehatan akan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan bahan medis habis pakai.
  • Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan
  • Fasilitas kesehatan akan mencatat pelayanan dan tindakan yang dilakukan dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan.
2. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

A. Fasilitas Kesehatan

Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dapat dilakukan di

  • Klinik utama atau yang setara
  • Rumah sakit umum dan
  • Rumah sakit khusus

Baik pemerintah atau swasta yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

B. Cakupan Pelayanan

  1. Rawat Jalan tingkat lanjutan
  • Administrasi pelayanan
  • Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis.
  • Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
  • Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
  • Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai indikasi medis
  • Rehabilitasi medis
  • Pelayanan Darah
  • Pelayanan kedokteran forensik klinik
  • Pelayanan jenazah terbatas hanya bagi peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BOJS kesehatan tempat pasien dirawat.

2. Rawat inap tingkat lanjutan

Cakupan pelayanan rawat inap tingkat lanjutan adalah sesuai dengan seluruh cakupan pelayanan di rawat jalan tingkat lanjutan, dengan tambahan akomodasi yaitu perawatan non intensif dan perawatan inap dengan hak kelas. Hak tersebut dilihat dari kelas perawatan yang dipilih oleh peserta.

3. Prosedur

  • Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan serta rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
  • Peserta mendaftarkan ke rumah sakit dengan menunjukan identitas dan surat rujukan
  • Fasilitas kesehatan akan melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan input data dan melakukan pencetakan SEP (Surat Elijibilitas Peserta).
  • Fasilitas kesehatan selanjutnya melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan bahan medis habis pakai.
  • Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan
  • Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke poli lain selain yang tercantum dalam surat rujukan dari hasil pemeriksaan pada rawat jalan tingkat lanjutan
  • Apabila pasien masih memerlukan pelayanan karena kondisi belum stabil sehingga belum dapat dirujuk balik ke fasilitas kesehatan tingkat pertama, maka dokter spesialis/sub spesialis membuat surat keterangan yang menyatakan bahwa pasien masih dalam perawatan.
  • Apabila pasien sudah dalam kondisi baik, maka dokter spesialis membuat surat rujukan balik ke fasilitas kesehatan tingkat prtama.
3. Pelayanan Persalinan dan Penjamin Bayi Baru Lahir

A. Pelayanan Persalinan

Persalinan merupakan benefit tersendiri bagi peserta BPJS tanpa batasan jumlah kehamilan/persalinan dan tidak dibatasi oleh status kepesertaan BPJS Kesehatan. Untuk penjaminan persalinan mengikuti sistem rujukan yang berlaku.

Selanjutnya pelayanan persalinan ditagihkan oleh Fasilitas Kesehatan yang memberikan pelayanan. Klaim perorangan untuk kasus persalinan baik dilakukan fasilitas kesehatan yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama tidak diperbolehkan.

B. Kepesertaan Bayi baru lahir

  • Bayi peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran)
  • Bayi peserta Jamkesmas non Kuota
  • Peserta BPJS Kesehatan Pekerja Penerima Upah (anak ke 1 sampai ke 3)
  • Bayi yang baru lahir dari Peserta pekerja bukan penerima upah, peserta bukan pekerja dan anak keempat atau lebih dari penerima upah.

Bayi yang baru lahir tersebut ditanggung oleh BPJS Kesehatan jika pengurusan kepesertaan dan penerbitan SEP dilakukan dalam waktu 7 hari kalender sejak kelahirannya atau sebelum pulang apabila bayi dirawat kurang dari 7 hari.

Kepesertaan bayi dapat dilakukan pada hari ke 8 atau seterusnya, maka biaya pelayanan kesehatan tersebut tidak dijamin.

4. Pelayanan Gawat Darurat

A. Fasilitas kesehatan

  • Fasilitas kesehatan tingkat pertama
  • Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan baik yang bekerja sama maupun tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
  • Ambulans, jika keadaan gawat dan peserta sedang berada dirumah, pihak fasilitas kesehatan berhak datang kerumah untuk menjemput peserta.

B. Cakupan Pelayanan

  • Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat yang berlaku.
  • Cakupan pelayanan gawat darurat sesuai dengan pelayanan rawat jalan dan rawat inap di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan.

C. Prosedur

  • Peserta dapat dilayani di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun fasilitas tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
  • Pelayanan harus segera dilakukan tanpa memerlukan surat rujukan terlebih dahulu
  • Pengecekan validitas peserta maupun diagnosis penyakit yang termasuk dalam kriteria gawat darurat menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan
  • Fasilitas kesehatan tidak diperbolehkan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada peserta.
5. Pelayanan Yang Tidak Dijamin

Pelayanan atau hal hal lain yang tidak termasuk jaminan yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut:

  • Pelayanan kesehatan yang dilakukan tidak dengan prosedur yang berlaku
  • Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat
  • Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cidera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja
  • Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
  • Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik
  • Pelayanan kesehatan untuk mengatasi infertilitas
  • Pelayanan meratakan gigi
  • Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat atau alkohol
  • Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri
  • Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
  • Perbekalan kesehatan rumah tangga
  • Kejadian yang tak diharapkan yang dapat dicegah
  • Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.

Nah itulah penjelasan lengkap dalam kepesertaan BPJS Kesehatan, lebih dan kurangnya mohon dimaafkan. Kritik dan saran yang membantu sangat kami harapkan demi pengembangan artikel ini lebih lanjut.

Tentang Penulis: Redaksian

Mas Hafiz
Yang terpenting saat ini adalah bagaimana caranya kita menyediakan media pembelajaran untuk anak. Dan menciptakan generasi muda yang berkualitas dan mempunyai wawasan yang luas.